Enregistrement représentants pharmaceutiques Identification Prénom (obligatoire) Nom (obligatoire) Fonction / Titre (obligatoire) Compagnie (obligatoire) Adresse Type d'adresse (obligatoire) ---DomicileTravail Adresse (obligatoire) Ville (obligatoire) Province (obligatoire) Pays (obligatoire) Code Postal (obligatoire) Contact Courriel (obligatoire) Cellulaire Tel au travail (obligatoire) No de poste Tel domicile Télécopieur Inscription Congrès annuel SQN - vendredi 24 avril au dimanche 26 avril Sélectionnez toutes les journées auxquelles vous participerez : [checkbox_custom* checkbox_custom-723 "50|Vendredi 24 avril (inclut la pause et le cocktail dînatoire du 50e)" "100.00|Samedi 25 avril - (inclut le petit-déjeuner, les pauses et le lunch)" "75|Dimanche 26 avril - (inclut le petit-déjeuner continental, la pause et le brunch*)"] *inclus mais réservation requise Cocktail et banquet [radio_custom congres_cocktail "125|Samedi 25 avril : Cocktail / Banquet 1 personne"] Brunch du 50e [radio_custom congres_Brunch50 "1|Merci de me réserver une place pour le brunch" "0|Je prévois quitter ou ne pas participer au brunch"] [checkbox_custom checkbox_custom-729 class:727special "40|Je serai accompagné au brunch : 40.00 $"] Allergies et restrictions alimentaires Inscriptions tardives Frais de gestion applicables pour inscription reçue après le 23 mars : 100 $ Frais de gestion applicables pour inscription reçue après le 20 avril : 200 $ Total : [calculated total id:total "checkbox_custom-723+congres_cocktail+checkbox_custom-729"]